Checklist Continuità Aziendale: Sanità | ciferi

Introduzione

Secondo l'ISA Italia 570 (Revised), il revisore ha la responsabilità attiva di valutare se la continuità aziendale sia il presupposto appropriato per la redazione del bilancio, non semplicemente di accettare la conclusione della direzione. Ciò richiede di valutare gli eventi e le circostanze che possono far sorgere dubbi significativi, verificare se i piani della direzione per affrontare tali condizioni sono adeguati e determinare se esiste un'incertezza significativa che richiede informativa.
Per le entità del settore sanitario, questa valutazione assume una dimensione specifica. Gli enti sanitari operano in un ambiente normativo rigido dove le modifiche della copertura dei servizi, i tagli ai finanziamenti pubblici e i cambiamenti nella composizione dei bacini di utenza creano pressioni sulla continuità che vanno oltre i cicli economici tradizionali.

Indicatori di rischio specifici per la sanità

L'ISA Italia 570.A2 identifica tre categorie di indicatori: finanziari (flussi di cassa negativi, violazioni di covenant, scadenze di finanziamenti), operativi (perdita di personale chiave, perdita di pazienti, difficoltà di personale) e altri (procedimenti legali, non conformità normativa, perdite catastrofiche). Per il settore sanitario, gli indicatori operativi richiedono un'attenzione particolare.
Gli enti sanitari pubblici convenzionati o accreditati dipendono dai finanziamenti regionali per la maggior parte delle loro entrate. Una riduzione annuale dei fondi stanziati, una modifica dei criteri di riparto sulla base dei volumi di attività (DRG, Diagnosis Related Groups), o l'esclusione da un servizio convenzionato rappresentano eventi concreti che il revisore deve valutare.
Gli enti sanitari privati accreditati affrontano il rischio di perdita della convenzione, modifica unilaterale delle tariffe e accumulo di crediti verso le aziende sanitarie regionali (ASR) o le assicurazioni private. Una gestione non efficiente del ciclo dei crediti da pazienti privati crea il rischio di illiquidità anche quando la riscossione è nominalmente certa.
Gli ospedali e le strutture di ricovero hanno rischi specifici legati al fabbisogno di investimenti infrastrutturali (adeguamento normativo, aggiornamento delle apparecchiature mediche, conformità alle norme di prevenzione incendi). Se l'ente non ha un piano di finanziamento per questi investimenti obbligatori, la continuità aziendale è a rischio.

Considerazioni specifiche per il settore sanitario

Flussi di cassa e ciclo dei crediti
Quando la valutazione della direzione o il prospetto di cassa elaborato dalla direzione indicano una previsione temporale di almeno 12 mesi dalla data di autorizzazione del bilancio, il revisore deve valutare se le assunzioni sottostanti siano supportate da evidenze adeguate (ISA Italia 570.16c).
Per un ente sanitario quale Azienda Ospedaliera San Raffaele di Brescia con fatturato annuo di EUR 145 milioni, il ciclo dei crediti verso le ASR particolare. Se i crediti verso le aziende sanitarie pubbliche sono scaduti oltre 180 giorni e rappresentano il 35% del fatturato, la previsione di cassa deve documentare quando ci si attende la riscossione e su quale base normativa. Nel prospetto di cassa, indicare la data stimata di riscossione e il riferimento alle comunicazioni ricevute dalle ASR. Un ente che non ha documentazione di accordi di riscossione scaglionata non dovrebbe includere tali crediti nelle proiezioni di cassa con certezza.
Finanziamenti pubblici e regolamentazione tariffaria
Una variazione dell'allocazione di finanziamenti pubblici per il prossimo esercizio, oppure l'introduzione di tetti tariffari, deve essere valutata nel contesto della capacità dell'ente di continuare ad operare. Se l'ente sanitario riceve il 60% dei ricavi da fonti pubbliche (quota finanziata e ticket riscossi dalle ASR) e l'amministrazione ha comunicato una riduzione del 5% per il prossimo anno, il revisore deve verificare:
Nel memorandum di valutazione della continuità aziendale, documentare la comunicazione ufficiale ricevuta dalle autorità regionali di sanità. Allegare copia della comunicazione.
Investimenti obbligatori e piano triennale
Gli enti sanitari devono periodicamente conformarsi a normative che richiedono investimenti infrastrutturali: adeguamento alle norme antincendio, aggiornamento delle apparecchiature mediche diagnostiche per mantenere l'accreditamento, ristrutturazioni per conformità alle norme di igiene. Se la continuità dell'accreditamento dipende dal completamento di questi investimenti e l'ente non ha un piano di finanziamento definito, esiste un'incertezza significativa.
Per una struttura ospedaliera con 200 posti letto accreditata per chirurgia generale, oncologia e ortopedia, potrebbe essere richiesto un investimento di EUR 8 milioni nei prossimi tre anni per aggiornamento delle sale operatorie. Se la direzione ha identificato questa necessità ma non ha ancora ottenuto approvazione del finanziamento (da una banca, da una parent company, o da stanziamenti pubblici), il revisore deve valutare: la probabilità che il finanziamento sia conseguibile entro la tempistica richiesta, la credibilità delle fonti identificate, e le conseguenze sulla continuità se il finanziamento non arrivasse nei tempi previsti.
Documentare nel prospetto di cassa la tempistica e l'importo degli investimenti obbligatori, il piano di finanziamento identificato, e le comunicazioni ricevute dai potenziali finanziatori.
Concentrazione della clientela e contratti con fornitori di servizi
Alcuni enti sanitari dipendono in modo significativo da accordi con assicuratori privati, aziende farmaceutiche per trial clinici, o da un numero ristretto di grossi datori di lavoro che affidano la sanità integrativa ai propri dipendenti. La perdita di uno di questi accordi può erodere rapidamente i ricavi.
Se il 25% dei ricavi proviene da un contratto con un'assicurazione nazionale per prestazioni in sanità privata, e il contratto è in scadenza nei prossimi 18 mesi senza ancora una rinegoziazione, l'incertezza sulla continuità è significativa. Analogamente, se il 15% dei ricavi proviene da trial farmaceutici e uno studio clinico importante sta concludendosi, il revisore deve verificare se altri studi sono già stati identificati o se esiste un "buco" di ricavi programmato.
Nel foglio di valutazione della continuità, identificare i tre maggiori contratti/fonti di ricavo, la loro percentuale sul totale e le relative scadenze contrattuali.
Personale medico e infermieristico: turnover e vincoli normativi
La perdita di un primario che genera una significativa quota di ricavi (ad esempio un chirurgo di fama che attrae pazienti privati), o il pensionamento programmato di un numero rilevante di infermieri, crea rischio operativo. La normativa italiana sul lavoro nei servizi sanitari (CCNL Sanità) prevede che i ricambi di personale avvengano su base strutturale, il che significa che una struttura che perde personale deve attendere l'approvazione di nuove risorse finanziarie prima di poter coprire le vacanze.
Se il turnover atteso nei prossimi 12 mesi comporta la perdita di competenze critiche e la direzione non ha un piano di reclutamento o di suddivisione del carico di lavoro fra il personale restante, la continuità operativa è a rischio.
Nel prospetto di cassa, quantificare l'effetto sulla capacità produttiva della perdita di personale prevista e documentare il piano di sostituzione o di riorganizzazione.

• Che la direzione abbia ricevuto e documentato la comunicazione ufficiale della riduzione
• Che la direzione abbia elaborato uno scenario di cassa che incorpori la riduzione dichiarata
• Che la direzione abbia identificato azioni di mitigazione (riduzione dei costi, diversificazione dei ricavi) e che queste siano realistiche

Valutazione della continuità aziendale: metodologia

Quando la direzione ha già effettuato una valutazione preliminare della continuità aziendale, il revisore deve discutere con la direzione circa gli eventi e le circostanze che ha identificato e considerare i piani della direzione per affrontarli (ISA Italia 570.10a). Se la direzione non ha ancora effettuato una valutazione, il revisore deve indagare presso la direzione quale sia il fondamento per il presupposto di continuità aziendale (ISA Italia 570.10b).
In entrambi i casi, il revisore deve esercitare il proprio giudizio indipendente. Non è sufficiente accettare le conclusioni della direzione. Se la direzione ritiene che non vi siano questioni di continuità aziendale ma il revisore ha identificato circostanze che generano dubbi significativi, il revisore deve condurre ulteriori procedure (ISA Italia 570.16).
La valutazione copre un periodo di almeno 12 mesi dalla data in cui il bilancio è atteso essere autorizzato per l'emissione, non dalla data di bilancio (ISA Italia 570.16). Per un ente sanitario con esercizio annuale che si chiude il 31 dicembre e il cui bilancio sarà autorizzato nel maggio dell'anno successivo, il periodo di valutazione si estende fino a maggio dell'anno ancora successivo.

Incertezza significativa: definizione e soglie

Esiste un'incertezza significativa quando l'entità dell'impatto potenziale di eventi o circostanze e la probabilità che essi si verifichino è tale che la giusta rappresentazione o la non fuorvianza del bilancio richieda un'informativa appropriata circa la natura e le implicazioni di tale incertezza (ISA Italia 570.18).
Questo è un concetto di soglia superiore rispetto alla semplice identificazione di indicatori di rischio. Un ente sanitario con un declino dei volumi di attività, una perdita di una linea di ricavi secondaria, o una controversia su una fatturazione verso un'ASR, se affrontati adeguatamente dalla direzione (con un piano operativo credibile e finanziamenti disponibili per gestire la transizione), non generano necessariamente un'incertezza significativa.
Un'incertezza significativa emerge quando: (a) l'impatto potenziale degli eventi/circostanze, se si verificassero pienamente, comporterebbe una perdita di continuità operativa (mancanza di liquidità, violazione di covenant di finanziamenti, perdita di accreditamento), E (b) la probabilità che tali esiti si verifichino è non trascurabile (non meramente possibile, ma ragionevolmente possibile).
Se, per la struttura ospedaliera di cui sopra, il revisore concludesse che: i crediti verso le ASR sono probabili di riscossione entro i 12 mesi sulla base di accordi comunicati, gli investimenti obbligatori hanno fonti di finanziamento identificate e una tempistica realistica, e i contratti principali hanno prospettive di rinnovo documentate, allora gli indicatori identificati NON generano un'incertezza significativa. La valutazione resta prudenziale, ma la conclusione è che il presupposto di continuità aziendale rimane appropriato.

Informativa in bilancio

Se il revisore conclude che esiste un'incertezza significativa, il revisore deve verificare che il bilancio fornisca un'informativa adeguata circa gli eventi e le circostanze, i piani della direzione per affrontarli, e la natura dell'incertezza (ISA Italia 570.19). L'informativa deve essere sufficientemente chiara da consentire ai lettori del bilancio di comprendere quale sia il rischio e quale sia lo spazio di manovra della direzione.
Se il bilancio non fornisce un'informativa adeguata, il revisore deve esprimere un giudizio con rilievi o negativo a seconda delle circostanze (ISA Italia 570.23).
Se il bilancio fornisce un'informativa adeguata, il revisore esprime un giudizio senza modifica ma include una sezione separata della relazione intitolata "Incertezza significativa relativa alla continuità aziendale" che richiama l'attenzione sull'informativa fornita in bilancio (ISA Italia 570.22).

Checklist di valutazione: indicatori specifici per la sanità

Per ogni voce di seguito, il revisore deve valutare:

Indicatori finanziari

Crediti verso aziende sanitarie regionali e amministrazioni pubbliche
Liquidità e fonti di finanziamento
Covenant finanziari e violazioni
Investimenti obbligatori e piano di finanziamento

Indicatori operativi

Volumi di attività e ricavi
Finanziamenti pubblici
Concentrazione della clientela e contratti
Personale e competenze critiche
Stato di conformità normativa

Indicatori di altro tipo

Procedimenti legali
Fattori geopolitici ed epidemiologici

• Se l'indicatore è presente (Sì/No/N.A.)
• Se presente, la gravità relativa (Bassa/Media/Alta)
• Se presente, l'effetto sul rischio di continuità aziendale complessivo
• Età media dei crediti: se superiore a 180 giorni, rappresenta un segnale di illiquidità
• Percentuale dei crediti verso ASR/amministrazioni pubbliche sul totale dei ricavi: se superiore al 50%, l'ente è esposto a ritardi di riscossione sistematici
• Variazione annuale della data media di riscossione: un allungamento della media rispetto all'anno precedente suggerisce peggioramento della situazione finanziaria delle ASR
• Saldo di cassa disponibile: se inferiore a tre mesi di costi operativi correnti, esiste rischio di illiquidità
• Linee di credito disponibili (scoperti di conto, linee di finanziamento): se non disponibili o utilizzate al massimo, l'ente ha scarsa capacità di far fronte a shock di liquidità
• Impegni per finanziamenti futuri: se sono stati sottoscritti ma non ancora erogati, il revisore deve verificare il realismo della tempistica di erogazione
• Rapporto debito/EBITDA: se il covenant contrattuale fissa una soglia e la proiezione dell'ente suggerisce una violazione nei prossimi 12 mesi, esiste un'incertezza significativa
• Rapporto DSCR (Debt Service Coverage Ratio): se inferiore a 1,2x, l'ente ha difficoltà a coprire il servizio del debito con i flussi operativi
• Violazioni nei periodi precedenti e status della rinegoziazione: se l'ente ha violato un covenant in passato e la rinegoziazione è ancora in corso, il rischio di accelerazione del debito rimane elevato
• Importo totale degli investimenti obbligatori identificati (adeguamento normativo, aggiornamento apparecchiature): se significativo (superiore al 5% dell'EBITDA annuale)
• Piano di finanziamento elaborato: se assente o vago, esiste incertezza sulla continuità
• Approvazione formale del finanziamento: se il finanziamento non è stato ancora approvato da una banca o da un'amministrazione pubblica, il revisore deve valutare il grado di certezza
• Trend dei DRG fatturati (per enti ospedalieri): se il numero di DRG fatturati per il semestre più recente mostra un calo superiore al 5% rispetto al semestre precedente, rappresenta un segnale di riduzione della domanda
• Trend del giro fatturato: declini consecutivi trimestre su trimestre indicano una contrazione strutturale piuttosto che stagionale
• Mix dei ricavi: se una fonte di ricavo rappresenta più del 30% del totale e mostra segni di declino, il rischio è concentrato
• Comunicazioni ricevute dalle autorità regionali di sanità circa variazioni dell'allocazione di finanziamenti: se la regione ha comunicato tagli o modifiche, esse vanno incorporate nel prospetto di cassa
• Modifiche dei criteri di riparto (ad es. basato su volumi DRG realizzati versus finanziamento storico): se la regione sta passando a un metodo di riparto che premia meno la struttura, il revisore deve valutare l'effetto sulla riscossione
• Stato dell'accreditamento: se l'accreditamento è stato sospeso o è a rischio di non rinnovo, il ricavo viene drasticamente ridotto
• Percentuale dei ricavi da pazienti privati/assicurazioni private: se superiore al 20% e il contratto principale è in scadenza, documentare la fase della rinegoziazione
• Clienti/fornitori/partner strategici che rappresentano più del 15% dei ricavi: per ciascuno, documentare lo status contrattuale e le prospettive di rinnovo
• Contratti con banche dati di ricerca clinica (trial farmaceutici): se rappresentano una percentuale significativa di ricavi, documentare il pipeline di nuovi studi
• Turnover annuale del personale medico e infermieristico: se superiore al 10%, segnala instabilità
• Pensionamenti programmati di personale chiave: se più di un primario/specialista con attrazione di pazienti va in pensione, valutare l'effetto sulla capacità produttiva
• Carenza di ruoli critici che non possono essere coperti: se la normativa del CCNL Sanità non consente la sostituzione immediata, esiste un gap operativo
• Ispezioni sanitarie negli ultimi 12 mesi: se sono stati riscontrati difetti gravi che richiedono bonifica, documentare il piano di rimedio e la tempistica
• Procedimenti amministrativi pendenti verso l'ente (sanzioni, revoca di autorizzazioni): se in corso, valutare il rischio di interruzione dell'attività
• Controversie con pazienti/familiari per responsabilità civile: se il valore delle cause è significativo e la probabilità di soccombenza è elevata, il revisore deve verificare se la provision per rischi è adeguata e se il risultato potrebbe interessare continuità
• Controversie con fornitori e istituti creditori: se sono state avviate procedure esecutive o pignoramenti, documentare lo status
• Epidemie o pandemie che riducono la domanda di servizi non COVID-19: sebbene non controllabili dalla direzione, devono essere considerate nelle proiezioni
• Cambiamenti nella copertura sanitaria nazionale o regionale che escludono servizi offerti dall'ente: se in discussione, valutare il rischio

Documentazione della valutazione della continuità aziendale

La documentazione della valutazione della continuità aziendale deve includere:

• Elenco degli eventi e delle circostanze identificati che generano dubbi circa la continuità aziendale
• Valutazione della direzione circa la capacità dell'impresa di continuare ad operare, incluso il periodo di valutazione considerato (deve coprire almeno 12 mesi dalla data di autorizzazione del bilancio)
• Prospetto di cassa elaborato dalla direzione, laddove pertinente, con assunzioni documentate e supportate
• Piani di mitigazione identificati dalla direzione, con valutazione della fattibilità e delle tempistiche
• Elementi probativi acquisiti dal revisore circa la credibilità dei piani della direzione (comunicazioni ricevute da ASR, approvazioni di finanziamenti, accordi per rinnovo di contratti)
• Conclusione del revisore circa l'esistenza o meno di un'incertezza significativa
• Valutazione dell'adeguatezza dell'informativa in bilancio, qualora sia stata identificata un'incertezza significativa

Errori comuni nella valutazione della continuità aziendale nel settore sanitario

Errore 1: Accettare la valutazione della direzione senza valutazione indipendente

Molti revisori, quando la direzione ha elaborato un prospetto di cassa e ha concluso che non esiste rischio di continuità, si limitano a verificare che il prospetto sia stato preparato secondo criteri ragionevoli. Questo non è sufficiente. Il revisore deve valutare indipendentemente se gli eventi e le circostanze identificati dalla direzione sono completi, e se la direzione ne ha trascurato altri (ad esempio, una comunicazione informale di riduzione dei finanziamenti, un cambiamento nella composizione del management, o una comunicazione di un'assicurazione che ridurrà la copertura).

Errore 2: Non dare il giusto peso ai crediti verso le ASR

I crediti verso le ASR sono presunti di riscossione certa, ma il revisore deve considerare il ritardo sistematico nei pagamenti. Un ente che ha crediti di EUR 15 milioni verso le ASR e saldo di cassa di EUR 2 milioni, se i crediti non verranno riscossi nei prossimi tre mesi, affronterà una crisi di liquidità. Il prospetto di cassa della direzione deve incorporare realisticamente la data di riscossione; il revisore deve verificarne il fondamento.

Errore 3: Sottovalutare l'incertezza dovuta a modifiche normative in corso

Se la regione sta discutendo una modifica del sistema di riparto dei finanziamenti (ad esempio passando da un metodo basato sulla storico a uno basato sui volumi DRG), ma la modifica non è ancora ufficiale, alcuni revisori la escludono dall'analisi. Tuttavia, se è ragionevolmente probabile che la modifica venga implementata, il revisore dovrebbe almeno considerarla come uno scenario "se-allora" nel prospetto di cassa.

Errore 4: Non documentare il collegamento fra covenant finanziari e continuità aziendale

Se l'ente ha violato un covenant sul rapporto debito/EBITDA e la banca ha (benevolmente) accettato una deroga per il prossimo anno, il revisore deve documentare che: (a) la deroga è stata formalizzata per iscritto, (b) la rinegoziazione è in corso, e (c) quale sia il piano della direzione per tornare in conformità entro la scadenza della deroga. Se il piano non è realistico, esiste un'incertezza significativa.

Errore 5: Confondere il profilo di rischio del settore con il rischio specifico dell'ente

Il settore sanitario nel suo complesso affronta pressioni strutturali sui finanziamenti pubblici, ma non ogni ente sanitario è a rischio di continuità. Un revisore non deve applicare una checklist meccanica di "rischi sanitari" ma deve valutare come il profilo di rischio generico si applica alle circostanze specifiche dell'ente.

Contenuti correlati

---

• ISA Italia 320: Significatività nella pianificazione e valutazione
• ISA Italia 240: Valutazione del rischio di frode nei bilanci sanitari
• ISA Italia 315: Valutazione dei rischi di errore e frode